„Těm, kteří vytvářejí „autorské metody“, je třeba se vyhnout“: rozhovor s psychiatrem Alexandrem Chomským

Alexander Chomsky vidí ročně 1 500–1 700 lidí s různými duševními problémy. Podotýká, že v poslední době se zvýšil počet nezletilých pacientů. Jednou musel například léčit 7letého chlapce z anorexie.

Lidé obecně začali být úzkostnější, ale zároveň se začali lépe starat o své duševní zdraví. Zeptali jsme se Alexandra, jaké jsou důvody takových změn. Mluvili jsme také o diagnózách přechodu pro chodce, anime a příznacích googlování.

O psychiatrii

- Okamžitě udělejme čáru: jaký je rozdíl mezi psychiatry, psychoterapeuty, psychoanalytiky a psychology?

- Pojďme popořadě. Psycholog ne lékař. Mezi jeho funkce může patřit psychokorekce, které se dosahuje konverzací, vyjasňováním problémů a hledáním řešení. Ale nepředepisuje léčbu a nepředepisuje léky.

Psychoterapeut je specialista, který pracuje s pomocí jednoho nebo více psychoterapeutických přístupů: psychoanalytické (tedy - psychoanalytik), poznávací, vyprávění a tak dále. Poskytuje individuální i skupinové poradenství. Nemůže ale předepisovat ani léky.

Psychoterapeut přitom může, ale nemusí být lékař. Klient pro něj není pacient, ale spíše zákazník, který s ním jedná relativně rovnocenně. Jejich práce je založena na určitém spojenectví.

Ale psychiatr je vždy lékař. Dostal lékařské vzdělání a ví, z čeho se člověk skládá - z čeho buňky Až na kost. A ve svém přístupu využívá jak psychoterapeutické, tak psychofarmakologické a nedrogové metody pro zlepšení psychického stavu.

Jeho práce je přitom přísně regulována: existuje zákonZákon Ruské federace ze dne 2. července 1992 č. č. 3185-1 "O psychiatrické péči a zárukách práv občanů při jejím poskytování" "O psychiatrické péči a zárukách práv občanů při jejím poskytování." Obsahuje například článek 29, který popisuje případy nedobrovolné hospitalizace. Hlavním motivem je zde stav pacienta, který může být nebezpečný pro něj i pro ostatní.

Obecně platí, že psychiatr je nejtvrdší. Může vás vzít do nemocnice, i když si myslíte, že to není nutné.

- A ke komu je lepší jít především - k psychoterapeutovi nebo psychiatrovi?

- Lepší - psychiatr. Pokud řekne, že váš problém není zdravotní, nasměruje vás dále – na psycholog nebo psychoterapeuta.

- Co je na profesi psychiatra nejtěžší?

- Myslím, že pro ruského psychiatra je nejtěžší nevyhořet. A také zachovat lidský přístup k pacientům a chuť zvyšovat jejich profesionalitu.

Zdravotnictví dnes bohužel dostatečně nestimuluje samostatný rozvoj a odborný rozvoj odborníků působících v této oblasti.

Příběhy jako „Psychiatr in HDPEPsychoneurologická ambulance. ani se na mě nepodíval. Předepsal starodávnou drogu a vypustil ji“ – to je spíše pravidlo než výjimka.

Systém je navržen tak, aby lidé při práci na výdejně dostávali totéž plat na stejnou zátěž, bez ohledu na to, zda si zlepšují svou odbornou úroveň nebo ne. Mnozí se tedy vydávají cestou nejmenšího odporu.

Ale je tu další problém. Předpokládejme, že si člověk zlepšil kvalifikaci, uvědomil si, že už není možné zacházet tak, jak býval. Nemá ale možnost něco změnit. Systém mu nedává nové nástroje.

- Zdá se, že problémem se může stát i psychiatrova vlastní duševní porucha. Je v tomto případě etické pokračovat v praxi?

- Absolutně. Je to etické? chirurg, trpící rakovinou, ale zůstávající schopni, nadále operovat pacienty? Je na nohou. Drží skalpel. Dělá to už 20 let. Před návštěvou pacienta strávil 6 let v ústavu, rok na interně a 2 roky na rezidenci. Pokud je zároveň kandidátem věd, tak má za sebou 3 roky postgraduálního studia. Celý život fláká. A pak je mu diagnostikována rakovina a co - nemůžete dále operovat?

Ano, ale zdá se, že je to trochu jinak. Je těžké posunout tuto metaforu do mentální oblasti.

- Vypadáš správně. Existují profese, které podléhají povinnému psychiatrickému vyšetření. Například vysokohorský horolezec, když se uchází o zaměstnání, je periodicky vyšetřován psychiatrem z hlediska jeho vlastní přiměřenosti.

Takové vyšetření podstupují i ​​lékaři včetně psychiatrů. A v akutní fázi nějakého duševního onemocnění jim nikdy nebude umožněno vidět pacienta. Ale pokud lékař například pil kurz antidepresiva s depresí a dostal se do remise, pak se můžete vrátit do praxe.

Pozorovali jste profesionální deformaci? Podmíněně, komunikovali jste s člověkem a měli jste podezření, že trpí duševní chorobou?

- To je velmi těžká otázka. Za prvé, nemám chuť to dělat. Hlavně zadarmo.

Za druhé považuji diagnózu „na přechodu pro chodce“ za chybnou praxi. Pokud to dělá jiný specialista, tak je s největší pravděpodobností nekvalifikovaný a nechápe, co je to psychiatrické vyšetření a kvalitativní závěr. Bez toho není možné stanovit diagnózu.

Na druhou stranu je tu životní zkušenost. Po mnoho let jsem v kontaktu nezdraví lidé. Tři čtvrtiny těch, kteří mi otevírají dveře do kanceláře, přišli, protože „něco není v pořádku“. A samozřejmě znalosti a zkušenosti získané při jednání s nimi mi dávají možnost tušit určité problémy u jiných. Ale tohle je můj intimní zážitek.

Nikdy za člověkem nepřijdu a neřeknu mu: "Poslouchej, vidím, že máš problém, pojďme ho vyřešit." Existuje také etika.

Například dermatolog se dívá na tváře druhých a dokonale chápe: tady je akné a tady je začátek melanomu. A na pláži se asi obecně baví. To ale neznamená, že běhá se svými vizitkami a rozdává je.

Vaše otázka je docela populární. Pramení z běžného strachu: "Jsou mezi námi lidé, kteří vidí skrz každého." A to je velmi nepříjemné.

Ale uklidním vás: neexistuje žádný nástroj, který by vám umožnil stanovit přesnou diagnózu bez komplexního přezkoumání případu.

- Dík! Otázka zní: jak jste se dostal k psychiatrii? Byl tam nějaký osobní příběh?

„Původně jsem chtěl být chirurgem. Ale ve třetím ročníku jsem si uvědomil, že je to nuda. Typické úkoly. Celý život stojíte u stolu a bez operačního sálu nemůžete realizovat své dovednosti. Potřebujete dobré vybavení. Když pracujete na zařízení ze 70. let, nemůžete říct, že jste bohémský chirurg.

Když jsem si to uvědomil, začal jsem studovat psychotropní látky, psychopatologie a uvědomil si: "To je zatraceně zajímavé!" Je to o člověku. O kvalitě života. O skutečných způsobech ovlivňování psychického stavu. A pak to šlo a šlo, bylo to na hovno... A teď - pracuji jako psychiatr 17 let.

Změnilo se něco za tuto dobu? Lidé se více uvědomovali, přestali se bát psychiatrů?

Ano, za tuto krátkou dobu se toho stalo hodně. Lidé vědí více o duševní patologii. Objevily se služby psychologického a psychoterapeutického poradenství. Vše spojené s předponou „bláznivý“ prakticky přestalo být stigmatem.

Lidé se stali úzkostlivější a začali se více zajímat o kvalitu svého života. Už se neruší: "Ano, nespal jsem roky." Dělá jim to starosti. Chápou, že nespavost snižuje jejich produktivitu.

Obecná úroveň pohody se mírně zvýšila. Lidé si začali myslet, že jejich rodinný rozpočet lze utratit za tak samozřejmé věci, jako je duševní zdraví.

O pacientech

Kdo k vám nejčastěji chodí? S jakými diagnózami?

— V poslední době přichází hodně mladých pacientů: dívky ve věku 12–18 let v úzkostně-depresivních stavech, s debuty brutálních duševních poruch, sebepoškozování, poruch příjmu potravy, paniky útoky, zkušenosti šikanování, nespavost, poruchy myšlení.

Když se podíváme na záznamy za posledních 10 let, všimneme si, že takových pacientů je mnohem více. Možná je to dáno tím, že se svět rychle mění – v mnoha ohledech, které nám ani nejsou samozřejmé.

Nejzranitelnějšími kategoriemi lidí jsou oběti pokroku nebo oběti změn.

Sociální role pro ně buď není upřesněna, nebo jim nevyhovuje. Například v otázkách genderové identity.

Růst duševních chorob u mladých lidí ovlivňuje i nepružnost sociálního prostředí, problémy „otců a synů“ – hluboké nepochopení dítěte ze strany rodičů. Ať říkají cokoli, anime s tím nemá nic společného.

Ano, vzpomínám si, že na jedné z konferencí jste mluvil o 7letém chlapci trpícím anorexií. Jak tento příběh skončil?

Chlapec je nyní v remisi. Co bude dál, těžko soudit. Není kouře bez ohně. Pokud dítě popisuje takovou brutální psychopatologii v raném věku, držte si kapsu širší - bude více bobulí.

- Lze tento případ nazvat nejpamátnějším ve vaší praxi?

„Nemůžete si pamatovat všechny pacienty, samozřejmě. Každý z mých kolegů a já hostíme 1 500–1 700 lidí ročně. Nedávno jsem na jedné z pracovních schůzek položil svým kolegům následující otázku: „Na který případ z vaší praxe vzpomínáte nejraději? Byl to váš terapeutický úspěch nebo neúspěch? Jak myslíte, že odpověděli?

Myslím, že neúspěchy jsou zapamatovatelnější.

- Ano. Kolegové vzpomínali na nejstrašnější případy, kdy se dalo jen pokrčit rameny. To se stává. Nejsme bohové. Pokud pacient přichází již hluboce proměněn svou nemocí, dochází-li k nevratným změnám na orgánové úrovni, co můžeme dělat? Skoro nic.

- Bylo to takové, že pacienta nebylo možné diagnostikovat, ačkoli bylo jasné, že mu není dobře? Co jste v takových případech dělali?

- Samozřejmě. V takových situacích mohu stanovit předběžnou diagnózu - syndromickou. Pokud například chápu, že pacient má Deprese, ale právě teď mu nemůžu dát ani recidivující depresivní poruchu, ani velkou depresivní poruchu. A nechci snášet nějakou vágní diagnózu, jako je úzkostně-depresivní porucha.

Tato diagnóza je odpad, může zahrnovat cokoliv.

Poté půjdu na konzultaci lékařů, kde popíšu případ této pacientky. Společně vytvoříme plán průzkumu. Například budeme jmenovat MRI mozku, experimentální psychologické vyšetření, elektroencefalografii. Možná zapojíme specialisty z jiných oblastí.

Pokud má pacient například poruchu hybnosti, může mít Parkinsonova choroba. Chcete-li to provést, budete se muset poradit s neurologem, aby vám pomohl ověřit tuto diagnózu. Takže celý svět - porodit.

Pokud psychiatr něco neumí, neznamená to, že není kvalifikovaný. Není kvalifikovaný, pokud nechce situaci porozumět a učiní to nejjednodušší rozhodnutí, natahující diagnostický okruh pod stav pacienta.

Zároveň nezapomeňte, že máme možnost stanovit několik diagnóz. Pokud vidím, že stav pacienta odpovídá jak poruše příjmu potravy, jako je mentální anorexie, tak panické poruše, dodávám obojí.

— Jak často shromažďujete takovou radu lékařů?

„Můžeme to sbírat téměř kdykoli. Vše je omezeno pouze rozvrhem práce. Ale skutečná potřeba nevzniká příliš často.

„Říká se, že genialita a šílenství jsou dva extrémy téže podstaty. Co si o tom myslíš? Co je podle vás genialita?

- Medicína s takovými termíny neoperuje. To jsou sociálně-filosofické kategorie. Je nepřímo jasné, že pod génius, a šílenstvím rozumíme jiné vlastnosti, než je průměr populace. Ale doktor s tím nemá nic společného.

Lékař začne být lékařem, když si před něj pacient sedne a řekne: „Pane doktore, jsem tak skvělý. Udělejte s tím něco." Pokud pacient není nemocný a nechystá se na terapii, nebudeme ho léčit – ani z geniality, ani ze šílenství.

— To znamená, že géniové a šílenci jsou jen neuroatypickí lidé?

- Ano. Člověk, který je skvělý, šílený nebo talentovaný, je jen soubor vlastností. Ale to mu nedělá špatně.

O diagnózách

- Jaká onemocnění se nejsnáze a nejhůře léčí, pokud je to možné takto rozlišit?

- Žádná taková definice neexistuje. Nezáleží na nemoci. Obnovu často ovlivňují jiné faktory. Uvedu dva příklady.

Lehké pouzdro. Pacient:

• vyhledá psychiatrickou pomoc včas, s nástupem prvních příznaků;
• dostane se ke specialistovi, který se skutečně snaží pochopit jeho situaci;
• dostává správnou léčbu;
• dodržuje doporučení lékaře a vydrží nezbytnou dobu léčby drogami;
• je citlivý na terapii.

Takový pacient jde do klinické remise - od šesti měsíců do roku. Terapie je zrušena a on nezmizí ze zorného pole psychiatra.

Obtížný případ. Pacient:

• zatáčky, když už situace běží - někdy je jich několik sebevraždy, je vyhořelý a nemá prostředky ani na to, aby se řídil doporučeními lékaře;
• dostane se k nekvalifikovanému specialistovi;
• dostává nesprávně předepsanou terapii;
• nedodržuje doporučení lékaře;
• je odolný vůči terapii.

Pokud si všimneme, že během dvou cyklů se stav pacienta nezlepší ani o čtvrtinu závažnosti, pak jsme nuceni konstatovat, že se jedná o farmakologicky rezistentní případ. Pak musíte použít režimy, které jsou vhodné pro pacienty s lékovou rezistencí.

- Mohl byste nám říci o nejcharakterističtějších duševních poruchách, které se zjišťují v různé době v závislosti na věku?

Nejčastěji, do 10 let, jsou pacientům diagnostikovány problémy spojené s neurovývojovými poruchami, onemocněním autistického spektra, ADHD, epilepsie, neurotické poruchy.

Po 10 letech - syndromy hyperaktivity, tiky, problémy spojené s neschopností realizovat fyziologické funkce - enuréza, enkopréza. V tomto věku se navíc začínají rozvíjet afektivní poruchy, jako je dětská deprese a poruchy příjmu potravy.

Ale ve věku 20 let se objevuje schizofrenie - královna polí. To je pro ni nejpříznivější věk. Dochází také k rozkvětu depresí, schizotypních a bipolárních afektivních poruch.

A pak je tu široká psychopatologie středního věku: poruchy související s látkami, velké depresivní poruchy, exacerbace schizofrenie a další státy.

Psychiatrie pozdního věku je již involuční procesy, kde v podstatě vidíme debuty demence, Parkinsonovy choroby, Alzheimerovy choroby a tak dále.

- Je pravda, že duševní onemocnění lze rozdělit na endogenní - vlivem přírody, genů a exogenní - získané v důsledku nějakých životních okolností? Jak rozeznat jedno od druhého?

- Dělení nemocí na endogenní a exogenní je v edukačním procesu velmi pohodlné. Život je plný mixů. Sovětští psychiatři například vyčlenili endoreaktivní typy odezvy – případy, kdy vnější, exogenní faktor působí jako provokatér, a pak se vše vyvíjí podle endogenního typu. Ukazuje se, že pacient by neonemocněl, kdyby okolí neuvedlo důvod.

Psychiatři však častěji nemají striktní definici endogenních a exogenních onemocnění. Vždy pracujeme s materiálem zákazníka. A právě on, jeho reakce na vnější podněty určují klinický obraz nemoci.

Takže jeden člověk po návratu z války chodí na přehlídky a blýská se medailemi a z druhého se s posttraumatickou stresovou poruchou stane zarytý opilec.

A v tomto smyslu je nejjednodušší mluvit o biopsychosociálním paradigmatu. Zahrnuje příčiny rozvoje duševní poruchy a biologické, sociální a psychologické faktory.

Vlastnosti metabolismu monoaminů v centrálním nervovém systému jsou tedy biologickým faktorem. ALE narcismus - psychologický rys.

A když si vezmeme třeba vězně z koncentračního tábora, tak ten má svou psychopatologii. Biologicky i psychicky by to mohl být naprosto typický člověk, ale po sedmi letech těžké práce samozřejmě onemocněl. Kde je endogeneze, kde je exogeneze - pojďte na to přijít.

— Je pravda, že se duševní stav a kognitivní funkce lidí, kteří prodělali COVID-19, mění? jak přesně?

- Pro část těch, kteří prodělali toto infekční onemocnění, je to pravda. To ovlivňuje především kognitivní schopnosti: snižuje se množství RAM, trpí pozornost a vytrvalost. Ale podle našeho pozorování se jedná o vratné procesy. Často potřebujete jen čas nebo včas předepsanou terapii.

Důležité, že covid, jako každý virus, je jen nepříznivým faktorem životního prostředí. Může se stát provokativní, pokud si člověk již vytvořil určitý základ pro rozvoj určitých onemocnění.

Praktické rady od psychiatra

— Jak si vybrat dobrého specialistu? Regalia, recenze?

- Nevím. Nyní může každý napsat, že je super-duper specialista, člen vícehvězdičkového personálu nějaké kliniky, kterou vytvořil autorská technika… Mimochodem, ty, kdo tvoří „autorské metody“, je lepší úplně obejít. Popis specialisty není ukazatelem.

Zajímavým fenoménem je i zpětná vazba v psychiatrii. Na internetu jsou například stránky, kde lidé popisují své dojmy z návštěvy lékařů. Ale ani jejich tvůrci, ani jejich uživatelé často nechápou, že jsou dostatečně kvalifikovaní psychiatr na pohotovosti, který řeší nedobrovolné hospitalizace, nebude mít pět hvězdiček.

Pacienti s ním jednou přijdou do styku a následně v něm vidí původce všech potíží. A zanechte mu negativní recenze.

Setkat se s tím může i lékař, který pracuje v nemocnici a svědomitě vykonává svou práci. Lidé mu nechávají naštvané komentáře, protože například nesouhlasí s diagnózou schizofrenie a považují ho za osobní urážku. Nebo pokud se rozhodnou, že typická neuroleptika, která se jim zobrazují, jsou „stará“ a rozhodně potřebují „novou“, 3. generaci. Znamená co? Doktor je špatný.

Je velmi obtížné používat takové hodnocení. Pravděpodobně je dnes ústní podání se vší svou subjektivitou nejspolehlivějším nástrojem. Pokud hledáte lékaře, můžete se na to zeptat svých přátel – kdo a kde dostal pomoc.

Nejjednodušší způsob, jak pochopit, jaký lékař je před vámi, je na samotné recepci. Pokud hledá pomoc, naváže s vámi normální kontakt, nepřetahuje přes sebe přikrývku a vy se cítíte pohodlně, je to dobré znamení.

Je možné provést prohlídku duševního zdraví svépomocí? Jak to udělat?

- Jedno jednoduché kritérium: pokud si všimnete, že vaše duševní sféra snižuje kvalitu vašeho života, kontaktujte odborníka. Nikoho nezajímá stanovování diagnóz vlevo a vpravo. Pro lékaře bude snazší provést počáteční schůzku, říci: „Proveďte tělesnou výchovu“ a poskytnout nejobecnější doporučení, pokud není třeba do této situace zasahovat. Nikdo nemá zájem léčit zdravé lidi.

Navíc tam sebedotazníky, který dokáže odpovědět na jedinou jednoduchou otázku: „Je čas, abych vyhledal odbornou kvalifikovanou pomoc?“ Diagnostika a předepisování léčby s jejich pomocí nebude fungovat.

- Můžete mi jich pár doporučit?

- Měřítko Deprese a měřítko úzkost Kývnutí. Ale propagovat to opravdu nechci.

Proč si lidé sami nediagnostikují?

- Ano. Nikdy negooglujte své příznaky.